коррекция зрения
Главная » Необходимый шаблон

Эпикриз образец написания


эпикриз образец написания

Эпикриз схемы по написанию истории болезни

В прямом переводе с греческого эпикриз означает после решения. Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении.

Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения.

Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе (к прежней или более легкой). После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

История болезни завершается прогнозом: благоприятным - больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным - снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например, рак).

а) для жизни

б) для выздоровления

в) для трудоспособности (приводятся последовательные этапы экспертизы трудоспособности).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Использованной при написании истории болезни, составляется с учетом правил библиографии, указываются: автор, инициалы, название источника, издательство, год, страницы.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА, ДАТА

с указанием даты окончания написания истории болезни.

ЭПИКРИЗ

Лучше всего можно уяснить суть этого раздела, обратившись к образцу краткого изложения истории болезни, приведенному далее. Эпикриз обычно состоит из двух частей. Первая часть заполняется в течение недели с момента поступления больного и преследует две основные цели.

Во-первых, после завершения сбора полного анамнеза полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты. Во-вторых, эта часть (этапный эпикриз) необходима для любого врача, вызванного к больному в отсутствие лечащего психиатра. Она содержит пункты, приведенные в примере эпикриза (см. далее), начиная с причины направления и кончая результатами осмотра. Вторая часть—выписной эпикриз — обычно готовится за день-два до выписки больного. Здесь данные этапного эпикриза расширены за счет результатов специальных исследований и всех последующих пунктов в примере эпикриза. Эпикриз имеет значение в случае рецидива заболевания, особенно если пациент находится уже под наблюдением другого психиатра.

Эпикриз должен быть кратким, но исчерпывающим. Записи производят в «телеграфном» стиле и располагают в соответствии со стандартной формой, что должно облегчить другим лицам поиски определенных пунктов. Иногда предпочтительно опустить особо конфиденциальные подробности, заметив, что соответствующую информацию можно найти в истории болезни. Этапный эпикриз редко занимает более полутора страниц, отпечатанных на машинке, а выписной эпикриз — примерно полстраницы. Более длинный эпикриз часто означает, что случай был не вполне ясен.

Некоторые пункты эпикриза требуют комментариев. Причину направления нужно изложить кратко, избегая специальных терминов так, здесь не рекомендуется указывать, что пациент направлен «для лечения шизофрении », а следует сжато описать обстоятельства, послужившие непосредственной причиной госпитализации, например: «обнаружен блуждающим ночью в состоянии ажитации с криками о Боге и дьяволе». Наиболее сложно добиться лаконичного, но информативного изложения материала при описании личности. Однако по мере приобретения опыта обычно все же удается, используя умело подобранные слова и выражения, живо и убедительно передать основные черты личности. Этот раздел очень важен и в дальнейшем оправдывает затраченные на него усилия.

Если при соматическом осмотре не обнаружено существенных отклонений от нормы, нет необходимости описывать каждую систему в отдельности, достаточно констатировать, что в результате обычного соматического обследования никакой патологии не выявлено. Однако при регистрации данных о психическом статусе следует по каждому пункту указывать, обнаружена или нет какая-либо патология. При формулировании диагноза рекомендуется пользоваться категориями текущего издания Международной классификации болезней (см. с. 70) или эквивалентной системой в тех странах, где указанная классификация не применяется. Однако при описании сложных и необычных случаев может возникнуть необходимость в дополнительных комментариях. Если не удалось прийти к окончательному заключению относительно диагноза, следует указать альтернативные варианты, обосновав вероятность каждого из них.

Краткое описание лечения включает в себя основные сведения о примененных методах лечения с указанием дозировки препаратов и продолжительности курса лекарственной терапии. Прогноз должен быть сформулирован кратко, но как можно более определенно. Такие формулировки, как «прогноз настораживает», вряд ли кому-то помогут. Если врач, допускающий подобное, не отнесется более строго к своим обязанностям, он лишит себя возможности накапливать знания, сравнивая предполагаемый исход заболевания с фактическим. Вместе с тем уместно указать, насколько записывающий уверен в своем прогнозе, объяснив причину сомнений, например: «Симптомы депрессии, вероятно, не возобновятся в следующем году при условии, что больная будет принимать лекарства. Дальнейшее течение болезни неопределенно, поскольку зависит от того, как будет протекать лейкемия у ее сына». План дальнейшего лечения должен включать в себя не только перечень намеченных мероприятий — необходимо также по каждому пункту указать лицо, ответственное за его выполнение. Следует четко определить роли больничного персонала и семейного врача. Далее приведен пример заполнения выписного эпикриза в соответствии с наиболее широко используемым методом.

История болезни (пример составления)

Больная: Чернета Елена Петровна

Клинический диагноз

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующий: отсутствует.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см. длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

АД --- 13070.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

  • при спокойном состоянии --- 94см.
  • при глубоком вдохе --- 98см.
  • при глубоком выдохе --- 90см.
  • Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

    Данные топографической перкуссии.

    Источники:
    polechim.com, www.psyportal.net, studyport.ru

    Следующие образцы:


    18 июня 2018 года

    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения

    Популярное

  • Образец приказа об оказании материальной помощи в связи с болезнью Как грамотно составить заявление на оказание материальной помощи?Главная Образцы документов Как грамотно составить заявление на оказание материальной

  • Приказ на строительный контроль образец Строительный контрольПодборка наиболее важных документов по запросуСтроительный контроль(нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое). Статьи,

  • Образец приказа о переводе работника с временной работы на постоянную Как оформить перевод с временной на постоянную работу МЙЦХОКНА.РУ / thread / Образец приказа о переводе на

  • Образец приказа о постановке на учет транспортного средства в рк Требования к ККМЯ бы лучше новый купила.Понятие иска. Судебная система. Состав Арбитражного суда.Постановка на учет в пробирном

  • Образец ходатайства на награждение Ходатайство о награждении почетной грамотойЗа определенные заслуги работник может быть награжден почетной грамотой. Для того чтобы вручить

  • Образец декларации на несовершеннолетнего ребенка Декларация на мужа и несовершеннолетних детей по имущественному вычету. (#3903)Здравствуйте!Заполняю декларацию на мужа и несовершеннолетних детей по

  • Недавно добавленные материалы:

  • Договор аренды помещения между юридическими лицами образец АРЕНДЫ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ЗАКЛЮЧАЕМЫЙ МЕЖДУ ДВУМЯ ЮРИДИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИг. Санкт-Петербург ___________ _____ г.ООО ____________, именуемое в дальнейшем Арендодатель, в лице генерального директора ________________, действующей

  • Договор аренды помещения под магазин образец Источники: Договор аренды цеха образец Простой образец договора аренды

  • Договор аренды подъемника образец Раздел: Образцы документовТип документа: ПаспортДля того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.ВНИМАНИЮ ВЛАДЕЛЬЦА ПОДЪЕМНИКА!1.

  • Договор аренды образец рб по состоянию на 25 января 2005 годаДоговор аренды оборудования№_____ Город ____________ _____ ____________ 200 _

  • Договор аренды оборудования с последующим выкупом образец Приложение N ___к Договору аренды оборудованияс последующим выкупомN ___ от "___"________ ___ г.__________________, именуем__ в дальнейшем "Арендодатель", в лице __________________, действующ__ на основании __________________,

  • Договор аренды программного обеспечения образец ДОГОВОРна разработку программного обеспечения"___"_________ ____ г.____________________________________________________________, именуем____ в дальнейшем "Заказчик", в лице ____________________________________________, действующ__ на основании ________________________,